7 500 places créées en maisons de retraite au lieu de 5 000
Le ministre fait état de trois axes principaux pour le cinquième risque qui couvre la perte d'autonomie des personnes handicapées et des aînés.
Cette action "mobilise autour de 19 milliards d'euros par an. Cet effort n'emprunte pas un canal unique, mais c'est un "panier" de prestations et de services que se voient proposer les personnes en situation de perte d'autonomie, fournis par des acteurs divers."
Xavier Bertrand relève qu'il "s'agit d'abord des prestations de santé" et "la proximité du champ de la dépendance, du cinquième risque, avec celui de la santé".
La part du handicap reste prépondérante, mais "les crédits consacrés au grand âge progressent de 11% cette année, ce qui nous permet notamment de créer davantage de places de maisons de retraites que nous n'en avions prévu (7 500 au lieu de 5 000) ainsi que de mieux prendre en compte la maladie d'Alzheimer".
Le ministre insiste aussi sur l'équité de traitement de la dépendance sur le territoire grâce à la CNSA.
Comme le président de la CNSA, Alain Cordier, il distingue le "cure", le soin médical du "care", l'accompagnement qui concerne la vie quotidienne de l'aîné.
La dépendance représente bien, selon lui, un risque social nouveau, s'ajoutant aux réponses spécifiques apportées par les quatre autres branches de la Sécurité sociale créée en 1945 - maladie, accidents du travail, famille, vieillesse. Car elles n'apportent pas aujourd'hui de réponse adaptée au défi social de la perte d'autonomie.
Alain Cordier faisait valoir que cette réponse valorisait l'individu et non la situation, puisque, selon le ministre, il s'agit de "compenser les restrictions dans la réalisation des activités de la vie quotidienne et de la vie sociale".
Pour traiter la question, il envisage le maintien de la coexistence "d'une gestion décentralisée et d'une agence nationale, chargée de la péréquation, de l'animation et de l'information". Car ce dispositif donne aujourd'hui de bons résultats. Les conseils généraux apportent leur expertise et leur proximité". La transparence avérée de la gestion de la Caisse nationale pour la solidarité et l'autonomie favorise cet équilibre.

Substituer la demande des familles aux logiques institutionnelles
L'ambition du ministre n'est donc pas de créer une sécurité sociale-ghetto pour aînés et handicapés puisque "la dépense de soins continuerait à être financée par l'assurance maladie."
En revanche, il déplore le maintien "de trop nombreux cloisonnements, institutionnels et financiers, qui font obstacle à une planification et à une prise en charge coordonnée entre l'hôpital, le médico-social et la médecine de ville".
Idem pour la prise en charge à domicile. Il propose même de substituer la cohérence de la demande des familles aux logiques institutionnelles. "Il y a aujourd'hui une multiplication des types d'accompagnement, qui se chevauchent et dont la cohérence n'est pas assurée". Les trois à six soins et plus dont une personne âgée dépendante bénéficie en moyenne appellent à davantage de coordination, d'autant plus que les besoins ne vont cesser de croître. L'intervention de trois professionnels et, pour un quart d'entre elles, de six ou plus, rend indispensable leur bonne coordination.
La croissance démographique va entraîner l'augmentation de l'enveloppe. Les 85+ sont 1,3 million aujourd'hui. Ils seront plus de 2 millions en 2015 : "On vit plus longtemps, et on vit plus longtemps également en bonne santé.", se réjouit Xavier Betrand. "Néanmoins, il faut s'attendre à une croissance d'environ 1-1,5% par an du nombre de personnes âgées dépendantes d'ici à 2040, avec des périodes d'accélération comme celle que nous vivons actuellement."

Le maintien à domicile, une question de dignité
Le nombre de bénéficiaires de l'Apa devrait passer de 1 million début 2007, à 1,15 ou 1,30 million en 2012.
Le ministre suggère l'organisation d'un plan métiers pour tenir compte de cette réalité.
Aime-t-il les maisons de retraite ou déplore-t-il leur coût pour la collectivité ?
Il fait part de sa volonté de favoriser le maintien à domicile, "et nous voulons l'encourager, c'est une question de dignité". Chacun doit pouvoir bénéficier du libre choix entre domicile et établissement.
Mais "il faut multiplier les services de soins infirmiers à domicile ainsi que les formules de répit pour les aidants familiaux, qui sont souvent dans une situation d'épuisement physique et moral". Il préconise donc la création en nombre d'accueils.
Les insuffisances qu'il constate relèvent aussi de l'inadéquation de l'Apa à domicile avec les situations constatées : "Les plans d'aide sont-ils suffisamment bien calibrés pour les personnes dépendantes qui ne disposent pas d'un appui de leur entourage direct ? Au-delà des aides humaines, ne pourraient-ils pas mieux prendre en charge l'aménagement du logement ainsi que certaines aides techniques" ?
Il conviendrait entre autres "de développer les nouvelles technologies à destination des personnes âgées".

Atteindre les meilleurs standards internationaux
La maison de retraite qui le satisferait demeure à inventer et il y a nécessité "de poursuivre la médicalisation des établissements, médicalisation d'autant plus nécessaire que les populations accueillies sont de plus en plus dépendantes". L'ambition est d'"aligner les taux d'encadrement de personnels au chevet de la personne sur les meilleurs standards internationaux et, ainsi, éviter toutes les situations de maltraitance".
Reste à savoir comment ce désir sera compatible avec l'état des finances publiques et la volonté de "maîtriser le reste à charge des familles", devant supporter la hausse du coût du foncier ainsi que de nombreuses autres charges (animation, services sociaux, agents de services, notamment)".
Le ministre propose plusieurs axes pour l'amélioration de la réponse aux besoins constatés sous forme d'un questionnement :
"A domicile (...) l'Apa ne devrait-elle pas mieux prendre en charge certains aménagements du logement ainsi que certaines aides techniques ? En maison de retraite, les charges liées à la dépendance pourraient de la même façon être revues : on peut se poser la question de savoir pourquoi les aides-soignantes y sont financées à hauteur de 70% seulement par l'assurance maladie, contrairement à l'ensemble des autres établissements et services où elles interviennent ?"
La charge des personnels soignants pourrait être supportée intégralement par l'assurance maladie, une conséquence assumée du redéploiement de l'Apa. Et dans ce cas, les aides à la dépendance s'orienteraient, pour partie, vers le fait de "soulager le reste à charge des familles".

Prévoyance individuelle et solidarité nationale
La commission ne peut selon lui "faire l'économie d'une réflexion sur les places respectives de la prévoyance individuelle et collective, de la responsabilité individuelle et de la solidarité nationale. Le président de la République a appelé à prendre en compte de manière plus juste les capacités contributives des personnes."
Et le recours sur succession se manifeste à nouveau, au moins dans la réflexion, car il faut se demander si les dépendants de l'horizon 2030, seront moins bien ou mieux dotés en patrimoine que leurs devanciers et successeurs.
Le ministre revient donc sur le fait que la dépendance représente un risque relevant de "la prévoyance individuelle et collective". C'est un risque "qui intervient tard dans la vie" et "qui peut être anticipé individuellement".
Actuellement, deux millions de personnes sont assurées mais "une grande partie ne sont assurées que pour un risque qui surviendrait dans l'année seulement, et non pour le risque futur. C'est pourtant ce deuxième type de garantie qu'il faut développer si nous voulons vraiment répondre aux enjeux".

Une nouvelle organisation de la gouvernance locale
Le ministre appelle aussi de ses vœux une nouvelle organisation de la gouvernance locale, lors de la mise en place des futures agences régionales de santé (ARS). L'objectif est de favoriser la "recomposition de l'offre de soins sur le territoire".
Il s'agit aussi d'éviter que "le secteur médico-social ne soit "la variable d'ajustement, notamment budgétaire, par rapport aux secteurs de la ville et de l'hôpital".
Le fonctionnement de ces agences devrait évoluer de manière moins jacobine que par le passé. En effet, dans cette même logique, il est prévu "que les conseils généraux, comme les associations puissent faire entendre leur voix au sein de l'agence, en particulier en termes de programmation de l'offre d'établissements et services".
L'ambition est encore, à l'échelon local, de "replacer la personne en perte d'autonomie au centre des dispositifs publics, et davantage coordonner les interventions diverses".
Xavier Bertrand veut favoriser l'émergence de lieux de coordination et de gestionnaires uniques de patients atteints de la maladie d'Alzheimer".
Pour ce faire, il "faut mettre en œuvre des mesures d'accompagnement en direction des personnels qui seront la cheville ouvrière du cinquième risque". C'est l'objet du plan métiers que prépare Valérie Létard.
Un projet de loi devrait être présenté au Parlement au deuxième trimestre 2008, mais son élaboration sera précédée d'une concertation avec l'ensemble des parties prenantes, avec pour base de discussion le rapport publié par la CNSA en novembre 2007.

Jean-Yves Ruaux